DGS-Echanges internationaux et coopιration dιcentralisιe Soutien aux projets de dιveloppement solidaire Dossier de demande de subvention Nom de l’association porteuse du projet : Dιpτt du 15 janvier Dιpτt pour le 15 mai Dιpτt pour le 15 octobre Cadre rιservι au service instructeur Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 1 sur 13 Fiche Demandeur ( renseignement sur l’association) · Coordonnιes de l’association : Nom de l’association : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Sigle : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du Prιsident : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Adresse de l’association: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Adresse de correspondance si diffιrente du siθge : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Tιl : ………………………… Fax : …………………………….. E-mail : …………………… Site internet : …………………………….. · Identification de l’association : Information obligatoire pour recevoir une ιventuelle subvention Date de crιation : Date d’insertion au journal officiel de la Rιpublique franηaise : ………………………………………………………………………………………………….. Numιro de dιclaration en prιfecture : ………………………………………………………………………………………………….. Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 2 sur 13 N°SIRET 1 : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/ /_/_/_/_/_/ Code NAF (ancien APE)2 : /_/_/_/_/ Composition du bureau : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Taille de l’association : Nombre de salariιs : ………………………… Nombre de bιnιvoles : ……………………… Nombre d’adhιrents : ………………………… Si l’association est un collectif, nombre d’associations membres du collectif : ......................... Activitιs de l’association: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Domaine d’intervention : Education / formation Santι Action sociale Culture Droit de l’Homme Aide au dιveloppement Humanitaire Echanges Dιveloppement urbain Autres (prιcisez)…… SIRET : Identifiant numιrique de 14 chiffres, attribuι par l’INSEE pour chaque ιtablissement. Le SIRET est composι du numιro SIREN de la structure mθre (9 chiffres) suivi d’un numιro de 5 chiffres. 2 NAF ou APE : Code attribuι par l’INSEE ΰ chaque ιtablissement en fonction de son activitι principale. 3 chiffres + 1 lettre. Si vous ne disposer pas de ces numιro, vous pouvez en faire la demande auprθs de la Direction Rιgionale de l’INSEE, 2 rue Hoche, BP 1509, 21035 Dijon. Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 3 sur 13 Fiche Projet Personne rιfιrent du projet (Nom et Statut) : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Tιl : ………………………… E-mail : ………………………… Intitulι du projet : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Projet annuel Pluriannuel Domaine d’intervention du projet : Education / formation Santι Action sociale Culture Droit de l’Homme Aide au dιveloppement Humanitaire Echanges Dιveloppement urbain Autres (prιcisez)…… Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 4 sur 13 Si projet avec dιplacement ΰ l’ιtranger, indiquer le pays et la localitι (veuillez joindre une carte de la rιgion concernιe) : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date de dιmarrage du projet : ………………………… Date de fin du projet : ………………………… Budget prιvisionnel du projet : ………………… Montant de la subvention sollicitιe : ………………… Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 5 sur 13 Description du projet : Contexte du projet (origine du projet) ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Pour les projets avec dιplacements ΰ l’ιtranger, comment votre projet s’inscrit-il dans le projet de votre partenaire local ? ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Objectif du projet : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Synthθse du projet : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 6 sur 13 Partenaires du projet EN FRANCE (prιciser : nom de l’organisme, nom du responsable, coordonnιes) Partenaires du projet (liste dιtaillιe des partenaires et de leur implication) Rτle du partenaire dans le projet (conseil, appui logistique, financier,…) A L’ETRANGER (prιciser le nom de l’organisme, nom du responsable, les coordonnιes) Partenaires du projet (liste dιtaillιe des partenaires et de leur implication) Rτle du partenaire dans le projet (conseil, appui logistique, financier,…) Partenaire principal : Autres partenaires : Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 7 sur 13 Actions prιvues Rιsultats attendus Bιnιficiaires de l’action Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 8 sur 13 Moyens mobilisιs pour rιaliser votre projet (ressources humaines, moyens matιriels et techniques) : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Pιrennisation du projet : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Cohιrence du projet avec les compιtences du Grand Chalon : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Modes d’ιvaluation envisagιs (moyens mis en oeuvre pour vιrifier les rιsultats de l’action menιe) : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 9 sur 13 Impact sur le territoire du Grand Chalon, description des actions de sensibilisation, d’information et de communication autour du projet : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 10 sur 13 Calendrier du projet : Modθle de prιsentation de calendrier ΰ adapter ΰ votre projet (sur papier libre) Mois 1 Mois 2 Mois 3 Mois 4 Mois 5 Mois 6 Mois 7 Mois 8 Mois 9 Mois 10 Mois 11 Mois 12 Action 1 : Action 2 : Action 3 : Action 4 : Action … Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 11 sur 13 Budget prιvisionnel : Veuillez dιtailler, selon le modθle ci-dessous, sur papier libre : Les dιpenses par poste budgιtaire : frais de personnel, coϋt investissement en matιriels, frais de dιplacement et hιbergement/restauration (prιciser le nombre de jours et le nombre de personnes concernιes) Les recettes fonds propres ou assimilιs, subventions publiques et si elles sont acquises ou sollicitιes. Merci de prιciser s’il s’agit de valorisation (mise ΰ disposition). Dιpenses Recettes Natures des recettes Montants Ressources Montants Engagements* A S Charges de personnel Autofinancement Frais d’hιbergement Apport du partenaire Frais de restauration fondation Subventions publiques : Dιplacements Ville Grand Chalon Coϋt investissement en matιriel pour chaque action Conseil Gιnιral Conseil Rιgional Frais administratifs Ministθre des affaires ιtrangθres/ ministθre de la jeunesse Programme Europιen Communication Autres : Prestations extιrieures etc. etc. Total des Dιpenses Total des Recettes * Engagements : Acquis (A) ou Sollicitιs (S) Date : Signature du responsable : Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 12 sur 13 Rιcapitulatif des piθces ΰ fournir Un courrier de demande d’aide adressι ΰ Monsieur le Prιsident de la Communautι d’Agglomιration du Grand Chalon ; Le dossier demande de subvention composι de la fiche de prιsentation l’association et de la fiche projet, dϋment complιtιes par le demandeur : Pour les projets nιcessitant un dιplacement ΰ l’ιtranger : une lettre du partenaire attestant du partenariat ; La copie de l’article de dιclaration de la crιation de l’association de au Journal Officiel; La copie rιcιpissι de dιclaration ou de modification de l’association en sous prιfecture de Saτne-et-Loire ; Les deux derniers bilans comptables pour les associations de plus de deux ans d’existence. Le dernier bilan comptable pour les associations de moins de deux ans d’existence ; Les statuts de l’association et les ιventuelles modifications ultιrieures ; Un relevι d’identitι bancaire (RIB) ; Une attestation sur l’honneur stipulant que l’organisme est en situation fiscale rιguliθre. Tout document jugι utile pour l’apprιciation de l’action. Dossier ΰ adresser impιrativement par courrier avant le commencement des opιrations ΰ : Monsieur le Prιsident du Grand Chalon DGS-Echanges Internationaux et Coopιration Dιcentralisιe 23 avenue Georges Pompidou BP 90 246 71106 Chalon-sur-Saτne Cedex Dossier demande de subvention appui aux projets dιveloppement solidaire 13 sur 13