Nom de l'association déposant la demande : ………………………………................................ Nom de l'association déposant la demande : ………………………………................................ DIRECTION DE LA CULTURE, DU TOURISME ET DU PATRIMOINE S SSo oou uut tti iie een nn a aau uux xx é éév vvè èèn nne eem mme een nnt tts ss c ccu uul llt ttu uur rre eel lls ssd dd' ''i iin nnt tté éér rrê êêt tt d dd' ''a aag ggg ggl llo oom mmé éér rra aat tti iio oon nn D DDo oos sss ssi iie eer rr d dde ee d dde eem mma aan nnd dde ee d dde ee s ssu uub bbv vve een nnt tti iio oon nn 2 220 001 110 00 . Événement déjà subventionné par le Grand Chalon . Nouvel événement Le présent dossier, accompagné des pièces demandées, est à retourner au Grand Chalon avant le 15 février 2010 Pour toute aide dans la rédaction du dossier, vous pouvez contacter Stéphanie HAAS . 03 85 93 26 51 . stephanie.haas@legrandchalon.fr A -RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS A/1-L'association Nom : ………………................................................................................................................................................................... Nom du président : .................................................................................................................................................................... Adresse du siège social : …………………………………………………..………………………………………...…………………... Code postal : ……………..……………. Commune : …………………………….……………………………………………………... Adresse de correspondance (si différente du siège social) : Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….......................... Code postal : …………………….Commune : …………………………………………………………………………………………... A/2-Coordonnées de la personne qui suit ce dossier Nom : ……….…………………………………………..……………Prénom : ………....………………………………………………. Téléphone : ……………………………….………….………… Courriel : ………..…………....………………………………….…… Fonction dans l’association : …………………………………………………………………………………….………....................... A/3-Identification de l'association Numéro d’enregistrement de l'association en sous-préfecture ¹ : …………………………………………………………………... Date de parution de l'annonce de déclaration de création au journal officiel ¹ : …………….………………………………….….. Numéro SIREN ² : …………………………………………………………………………. ¹ A remplir uniquement en cas de 1ère demande (renseignements indispensables avant l'instruction du dossier – voir p. 7) ² Information obligatoire pour recevoir une éventuelle subvention A/4-Personnel de l'association Nombre de salariés : ……………… (en équivalent temps plein) dont administratif(s) :……………… technique(s) : ……………… autres (préciser les statuts) : ……………… LE GRAND CHALON DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2010 2/8 B-RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ÉVÉNEMENT CULTUREL B/1 – Descriptif général de l'événement . Domaine culturel concerné : . Musique . Cirque . Patrimoine . Danse . Arts plastiques . Archives . Théâtre . Lecture publique . Culture populaire . Arts de la rue . Cinéma, vidéo, photographie . Intitulé de l'événement : .……………………………………………………………..……………………………………….. . Date(s) prévisionnelle(s) de réalisation de l'événement : ……………….……………………………………………. ……..……………………………………………………………..………………………………………………….…………….. . Lieu(x) (précisez la ou les communes) : ...................................................................................................................... . Cet événement a-t-il déjà été réalisé auparavant ? Oui . Non . Si l'événement n'avait pas été aidé par le Grand Chalon : . indiquez la date et le lieu de réalisation : ………….. ..............................................................................…….. .....................................................................................................................................................................…….. . quel bilan tirez-vous des réalisations précédentes ? Merci de joindre les articles de presse correspondants .....................................................................................................................................................................…….. .....................................................................................................................................................................…….. .....................................................................................................................................................................…….. .....................................................................................................................................................................…….. . Présentez de façon succincte l’événement que vous souhaitez réaliser : .....................................................................................................................................................................…….. .....................................................................................................................................................................…….. .....................................................................................................................................................................…….. .....................................................................................................................................................................…….. .....................................................................................................................................................................…….. .....................................................................................................................................................................…….. LE GRAND CHALON DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2010 3/8 B/2 – Renseignements complémentaires . Nombre approximatif de personnes attendues ? …………………………………………………………………... . Quelle est l'origine géographique du public majoritairement attendu ? Commune(s) où l'action est réalisée . Commune(s) où l'action est réalisée et communes limitrophes . Communes du Grand Chalon . Communes du Grand Chalon et communes limitrophes . Saône-et-Loire . Bourgogne et au de-là . . Type de public majoritairement attendu : Public adulte . Jeune public . Personnes âgées . Public handicapé . Public familial . Autre . Public scolaire . (précisez si écoliers, collégiens, lycéens ou étudiants) ……………………….………………………. . Quels sont les moyens d’information et de sensibilisation du public envisagés ? Presse écrite/radio/affichage/tracts… au niveau local . Presse écrite/radio/affichage/tracts… au niveau régional . Presse écrite/radio/affichage/tracts… au niveau national . Autres moyens (à préciser) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… . Cet événement est-il développé avec d'autres partenaires culturels de l'Agglomération ? Si oui : . avec des organismes publics culturels (Espace des arts, Conservatoire, …) ? (précisez lesquels) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… . avec des associations culturelles ? (précisez lesquelles) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… . L’événement projeté fait-il appel à la participation d’artistes ou intervenants de dimension nationale ou internationale ? Si oui, merci de fournir des éléments permettant d'apprécier cette notoriété (articles de presse, CV, …) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… LE GRAND CHALON DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2010 4/8 B/3 – Aides non financières à recevoir pour la réalisation de l'événement . Quelles sont les aides matérielles mises à disposition par la commune du siège de votre association ? Prêt de matériels . Mise à disposition de locaux . Mise à disposition de personnel . Autres (à préciser) . ...………………………………………………………………………………………… . Quelles sont les aides matérielles mises à disposition par au moins une commune accueillant la manifestation ? Prêt de matériels . Mise à disposition de locaux . Mise à disposition de personnel . Autres (à préciser) . ...………………………………………………………………………………………… Remarques particulières que vous souhaitez ajouter : ........................................................................................................................................................................................…….. ........................................................................................................................................................................................…….. ........................................................................................................................................................................................…….. ………..............................................................................................................................................................................…….. ........................................................................................................................................................................................…….. ........................................................................................................................................................................................…….. ........................................................................................................................................................................................…….. ………..............................................................................................................................................................................…….. LE GRAND CHALON DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2010 5/8 B/4 – Plan de financement prévisionnel de l'événement CHARGES Montants en € PRODUITS Montants en € Charges de personnel de l'association Ressources propres (les fonds propres et les recettes tarifaires doivent représenter au moins 20% du budget global) Salaires Fonds propres Charges …………………………………….. Recettes tarifaires …………………………………….. …………………………………….. Intervenants extérieurs Subventions publiques Rémunération Hébergement / restauration État Déplacements …………………………………….. …………………………………….. Région …………………………………….. …………………………………….. Locations Département …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. Commune(s) …………………………………….. ……………………………………. …………………………………….. ……………………………………. Frais administratifs ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. Communication Autres recettes attendues (à préciser) Affiches, tracts, flyers, … …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. Le Grand Chalon (30% maximum du budget global sans dépasser 5 000 €) …………………………………….. TOTAL TOTAL LE GRAND CHALON DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2010 B/5 – Pièces à fournir Pour une 1ère demande ou en cas de changement intervenu depuis votre dernière demande : . Copie des derniers statuts de l'association . Copie du récépissé d'enregistrement de l'association en sous-préfecture ¹ . Copie de l'annonce de déclaration de création publiée au Journal Officiel ¹ . RIB de l'association Dans tous les cas : . Le présent dossier de demande de subvention dûment complété . Tout document jugé utile pour l'appréciation de l'action ¹ Ces documents peuvent être demandés au bureau des associations de la sous-préfecture de Chalon-sur-Saône, par courrier (28 rue Général Leclerc – 71100 Chalon-sur-Saône) ou par fax : 03.85.42.55.62 ²Si vous ne disposez pas de numéro SIREN, vous pouvez l'obtenir en faisant une demande auprès de la Direction régionale de l'INSEE, 2 rue Hoche, BP 1509, 21035 Dijon LE GRAND CHALON DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2010 7/8 DÉCLARATION SUR L'HONNEUR DÉCLARATION SUR L'HONNEUR Je, soussigné(e) ………………………………….…………………………………………………………..…. (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l'association déposant la présente demande de subvention, -certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble de la législation comptable, fiscale et sociale du point de vue de ses déclarations, cotisations et paiements correspondants -certifie exactes et sincères les informations indiquées dans le présent dossier Fait à ……………………………………, le ………………………………… Signature du représentant légal de l'association (nom et signature) : Le Grand Chalon se chargera de transmettre votre dossier, pour visa, au Maire de la commune du siège de votre association Visa du Maire de la commune siège de l’association : LE GRAND CHALON DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2010 8/8